手术联合术中曲安奈德冲洗及浅层 X 线治疗瘢痕疙瘩的临床观察

作者：李莉  苑辰  朱珊  张晓峰  闫言
作者单位:中国医学科学院整形外科医院皮肤科
通信作者:闫言
E-mail:yanyan@ psh.pumc.edu.cn。

【摘要】 目的 观察手术切除联合术中曲安奈德冲洗及浅层 X 线治疗瘢痕疙瘩的复发率及不良反应。 方法 对 11 例瘢痕疙瘩复发病例和 6 例初治病例(23 个)瘢痕疙瘩进行手术切除,术中曲安奈德冲洗,术后行浅层 X 线局部照射。 所有患者随访 4~ 15 个月,平均随访 8. 8 个月,观察治疗后瘢痕复发情况及不良反应。 结果 瘢痕疙瘩的总复发率 11. 8%(2 / 17),皮损复发率为 13. 0%(3 / 23)。 最常见不良反应为色素沉着,未见其他严重不良反应。 结论 手术切除联合术中曲安奈德冲洗及浅层 X 线放疗可有效降低瘢痕疙瘩复发,是一种安全有效的治疗方法。【关键词】 瘢痕疙瘩; 曲安奈德; 浅层 X 线; 手术

    瘢痕疙瘩是一种继发于创伤、手术、感染或自发形成的病理性瘢痕。 瘢痕疙瘩皮损常超出原有损伤范围,持续生长,很难自行缓解,多伴有明显的瘙痒和疼痛,严重影响患者的生活质量。瘢痕疙瘩是一种难治性皮肤病,表现为治疗抵抗和治疗后极易复发。 目前认为,联合治疗能获得更好的治疗效果,并能有效降低复发率。 研究发现,用 5-氟尿嘧啶(5-FU) 处理瘢痕疙瘩手术切除后的创面,可有效改善愈合后的瘢痕疙瘩形态,降低复发率[1]。 《中国瘢痕疙瘩治疗指南》中也强调了糖皮质激素冲洗的重要性[2]。本研究收集了一组联合手术切除、曲安奈德冲洗和术后SRT-100浅层 X 线放疗的瘢痕疙瘩患者,观察了三联疗法的复发率及不良反应,现报告如下。

1 资料与方法
1. 1 临床资料
    2019 年 11 月至 2020 年 10 月,在中国医学科学院整形外科医院确诊为瘢痕疙瘩并接受手术联合曲安安奈德冲洗及浅层 X 线放疗的患者 17 例,共计瘢痕疙瘩 23 处。 其中男 8 例、女 9 例;年龄 24 ~ 50岁,平均年龄 29. 2 岁;病程 0. 5 ~ 50 年,平均病程3. 7 年;有家族史患者 6例。 病因:毛囊炎后 8 例、手术后 5 例、外伤后 2 例、打耳洞后 1 例、蚊虫叮咬后 1 例。 本组中,单发瘢痕疙瘩 13 例,多发瘢痕疙瘩 4 例;伴随瘙痒或疼痛 15 例,无伴随症状 2 例;11例患者曾接受过其他治疗,包括注射、激光等,治疗后均复发,余 6 例为初治患者;所有患者均未接受过放射治疗。
纳入标准:
①符合瘢痕疙瘩诊断标准;
②年龄16~60 岁;
③患者及家属知情同意;
④依从性好,积极配合随访工作。
排除标准:
①瘢痕疙瘩合并有严重感染;
②患有严重内科疾病;
③既往有放疗病史;
④半年内有生育计划者,孕妇及哺乳期妇女;
⑤瘢痕疙瘩在重要腺体部位,如甲状腺、乳腺及生殖腺处的患者。
23 处瘢痕疙瘩中,病灶<5 cm 的 19 处,≥5 cm的 4 处;胸部 8 处、背部 4 处、耳部 1 处、面部 1 处、颈部 2 处、上肢 2 处、臀部 2 处、腹部 3 处。

1. 2 治疗方法
    所有患者均在静脉镇静或局部麻醉下切除瘢痕疙瘩,将曲安奈德与利多卡因 1 ∶ 1 混合后冲洗伤口,创面减张精细缝合,术后 24 h 内进行首次浅层X 线(SRT-100)放疗。 照射范围为手术切口及切口外 5 mm。 照射野外采用厚度为 0. 5 mm 的铅板进行放射防护。 电压 50 kV,每次剂量 4 ~ 5 Gy(耳部4 Gy,余 5 Gy),1 周内完成 4 次放疗,总剂量 16 ~20 Gy(耳部 16 Gy,余 20 Gy)。 放疗过程中注意对患者的防护,尤其对性腺、甲状腺和女性乳腺等部位进行防护。

1. 3 评估标准
    术后所有患者随访 4 ~ 15 个月,平均随访时间8. 8 个月,观察治疗后瘢痕复发情况及不良反应。 复发的判定:瘢痕有任何质硬区的增厚、隆起即判定为复发;复发率的计算:总复发率=复发人数/ 总人数×100%,皮损复发率 = 复发瘢痕数/ 瘢痕疙瘩总数×100%;不良反应的评估:对术后出现的色素改变、毛细血管扩张、红斑、愈合情况等不良反应进行记录。

2 结果
2. 1 临床疗效
    17 例患者中有 2 例患者共 3 个瘢痕疙瘩复发,患者的总复发率约 11. 8% ( 2 / 17),皮损复发率约13. 0%(3 / 23)。 2 例复发的患者中 1 例男性,1 例女性。 男性患者的瘢痕疙瘩为单发,有既往治疗复发史,位于右侧口角外侧。 另 1 例女性复发患者为初次治疗,多发,分别位于肩部和臀部,2 处瘢痕疙瘩均复发。 3 处瘢痕疙瘩均为局部复发,表现为术后 3个月随访时切口处出现绿豆大小红色的轻微隆起,给予曲安奈德局部封闭治疗 2 次,隆起的瘢痕变平,至随访终点,无再次复发迹象(图 1)。

2. 2 不良反应
    治疗后最常见的不良反应为色素沉着,17 例患者中除了瘢痕位于面部及耳部的 2 例患者外,其余15 例患者均发生了色素沉着,色素沉着的发生率为88. 2%。 以轻中度色沉为主,表现为与放射范围完全一致的均匀的浅褐色痣、深褐色斑疹,在随访过程中色素沉着逐渐减轻。 17 例患者中有 4 例患者出现毛细血管扩张,2 例患者出现伤口延迟愈合(1 例患者在拆线后,针孔处出现米粒大小结痂,结痂脱落后出现浅溃疡,清创后愈合良好,未见瘢痕复发;另1 例患者在拆线后出现切口处明显结痂,2 个月后缓慢愈合)。未见严重不良反应。

3 讨论
    瘢痕疙瘩对治疗抵抗,复发率高。 单一方法治疗瘢痕疙瘩,如手术、冷冻、加压等,有效率低,复发率高,已很少在临床应用。 多种方法联合治疗已成为瘢痕疙瘩治疗的主要方法,如手术联合放疗、手术或激光联合药物治疗等。 手术联合放疗已成为《中国瘢痕疙瘩治疗指南》中的重要治疗方法。 临床常用的放射源有电子线、浅层 X 线,核素敷贴等,其中浅层 X 线放疗剂量分布表浅,更易防护,且可以多角度调节照射方向,成为瘢痕疙瘩术后常用的放射源。 目前,文献报道手术联合浅层 X 线治疗后的复发率约为23%[3]。 常见的不良反应包括短暂红斑、色素沉着、毛细血扩张、伤口延迟愈合、皮肤溃疡等。

    2020 年的 1 项 Meta 分析发现,手术联合放疗再联合一种辅助治疗的三联治疗方法,更优于单纯手术联合放疗的二联治疗,治疗后复发率更低。 手术后放疗再联合的其他疗法一般包括持续加压、高压氧及富血小板血浆治疗等[4]。 Liu 等[5] 报道患者面部瘢痕疙瘩手术切除行皮瓣修复术后,在术后第 1 和第 7 天进行放射治疗,术后第 2 天至拆线期间每天进行高压氧治疗,6~12 个月后有 88. 9%的患者无复发,获得良好治疗效果。 但是,如果三联疗法操作过于复杂,患者需要花费很多的时间和经济代价,其可操作性和依从性差,必然会影响治疗效果。 因此,需要探索一种操作简单、依从性好的三联疗法。

    曲安奈德是瘢痕疙瘩注射治疗的传统药物,可与 5-FU、肉毒毒素、维拉帕米等药物联合注射治疗瘢痕疙瘩[6-8],还可与其他治疗方法联合,如激光等[9]。 曲安奈德作为手术切除瘢痕疙瘩的辅助治疗,在术前或术中注射联合术后连续多次注射,可明显降低复发率[10]。 曲安奈德治疗瘢痕疙瘩的给药途径也很多,如注射、微孔或热机械作用导入、冲洗等[11-12]。 冲洗是操作最简单的一种给药方式。 《中国瘢痕疙瘩治疗指南》 建议,在闭合瘢痕疙瘩切除前,采用 5-FU 联合糖皮质激素进行伤口冲洗,以减少术后复发的可能性。 因此,我们探索手术切除联合术中曲安奈德冲洗及浅层 X 线治疗瘢痕疙瘩的复发率及不良反应。本组患者采用手术切除、曲安奈德冲洗及手术后放疗的三联疗法治疗瘢痕疙瘩,随访结果显示,瘢痕疙瘩的总复发率为 13. 0%,以胸、背等张力高部位的瘢痕疙瘩为主。

    本组患者中 11 例既往治疗后复发的患者中仅有 1 例再次复发,复发率仅 9. 1%(1 / 11)。 复发的 3 处瘢痕疙瘩中,有 2 处为同一患者不同部位,可能与该患者对放射治疗不敏感有关。随着随访时间的延长,复发率可能会有升高,但该三联疗法仍是一种可行的有效治疗方案。 在所有患者中,最常见的不良反应为色素沉着,其发生率与手术联合 X 线治疗瘢痕疙瘩的色沉发生率基本一致[13]。伤口愈合不良是手术联合放射治疗的并发症,本组患者中出现 2 例伤口愈合不良的患者,经处理后恢复良好,且无瘢痕疙瘩复发。 Jones 等[14] 报道手术联合术中富血小板血浆和术后放疗治疗瘢痕疙瘩,随访 3 ~ 11 个月后有 95. 5%的患者无复发。 因此,手术联合放疗及术中用药的三联疗法,操作简单,患者依从性好,值得更深入的研究。

    本研究初步探索手术联合术中曲安奈德冲洗及术后放疗的三联疗法对瘢痕疙瘩复发率的影响,结果显示三联疗法为一种可行、有效、安全性良好的治疗方法。 本研究病例数较少,随访时间较短,需要更大样本、更长时间的随访以进一步总结。
文章来源:中国医学科学院整形外科医院皮肤科