耳部瘢痕疙瘩：不是切得越干净越好

　　瘢痕疙瘩是临床上继发于皮肤损伤后，以瘢痕疙瘩组织中成纤维细胞异常增殖、细胞外基质（尤其是胶原）大量沉积为特征的疾病。

　　皮肤创伤修复先后主要经历三个过程（三个过程有部分相互重合）：

　　炎症期（早期）：炎症细胞从局部血管内皮细胞之间渗出，该过程能持续8天；

　　增生期（8～14天）：成纤维细胞、巨噬细胞、新生毛细血管反应性进入组织伤口，并形成肉芽组织；

　　瘢痕成熟期：肉芽组织继续重塑，最终瘢痕成熟。当伤口愈合及修复过程失去平衡，异常的创伤愈合将形成病理性结果：包括愈合不良以及过度的增生，前者主要是溃疡，而后者形成的病理性瘢痕主要有瘢痕疙瘩和增生性瘢痕。

　　临床上瘢痕疙瘩，严重影响患者的美观。瘢痕疙瘩的发生有明显的部位特征，尤其好发于患者耳部、胸部、肩部和会阴部。其中耳部的瘢痕疙瘩大部分与女性穿耳洞相关。

　　目前以手术为主，辅助以放疗或药物注射的治疗方法是控制耳部瘢痕疙瘩的主要手段。

　　不过，日本学者ReiOgawa在PlastReconstrSurg刊文，认为手术切除瘢痕疙瘩并不是将肿物切得越干净越好------即「核心手术切除 皮瓣缝合」效果优于常规「全部手术切除 直接缝合」。

　　首先，在组织学构成上，耳部的瘢痕疙瘩从浅层到深层并非完全均一：瘢痕疙瘩的浅层（外层）相对胶原量少而细，炎症细胞较多；

　　而深层（内层）的胶原较粗大，不规则排列，且伴有胶原结节。

　　ReiOgawa对63例接受手术 放疗的瘢痕疙瘩患者随访18月，临床对照研究发现：「核心手术切除 皮瓣缝合」效果优于「全部手术切除 直接缝合」。

　　全部手术切除缝合即切除大部分瘢痕疙瘩组织，潜行游离周围正常皮下组织后缝合，尽量降低缝合张力。

　　手术全部切除瘢痕疙瘩组织，游离周围正常的皮下组织后缝合，（术后连续放疗3天，总量15Gy）术后即刻和术后18月随访效果。

　　核心手术切除则保留部分浅层的瘢痕疙瘩组织，切除深层和中心的胶原组织，对于保留的浅层瘢痕皮瓣，采用一侧或双侧皮瓣推进修复缺损。

　　核心切除 单侧皮瓣推进法：切除大部分瘢痕疙瘩组织，保留一侧的瘢痕疙瘩表皮皮瓣，并推进修复缺损。

　　核心切除 双侧皮瓣推进法：切除深层及核心瘢痕疙瘩组织，保留双侧的瘢痕疙瘩表皮皮瓣，并推进修复缺损

　　两种手术治疗后结合放疗，术后连续放疗3天，总量15Gy。

　　结果显示：37例全切除的复发率为8.1%；而26例核心切除的复发率为0%。复发的病例接受每月一次的确炎舒松激素注射治疗。

　　因此，ReiOgawa认为，核心切除方法的提出基于瘢痕疙瘩内部结构并非完全均一。

　　他甚至认为瘢痕疙瘩的表皮及接近表皮的真皮部分是相对正常的结构。

　　采用核心切除后，保留的瘢痕皮瓣能以推进的方式修复缺损，不仅降低了术区的缝合张力，而且保留足够的组织减少术区组织的牵拉变形。

　　此外，相对于一侧皮瓣推进法，双侧皮瓣推进方式使皮瓣的血供更好的得以供应。