美宝、生长因子、外用抗生素在二氧化碳点阵激光术后创面修复和皮肤护理中的应用

二氧化碳点阵激光，基于局灶性光热作用原理，利用激光对水的强吸收，在一定能量密度下，产生点阵状排列的柱状微热损伤区，从而启动组织程序化的创伤组织愈合过程。在痤疮后凹陷性瘢痕的治疗中占据了重要作用。
本文依据谭军教授《激光-皮肤再生修复瘢痕》书中提出的“剥脱性激光创面护理”章节，并结合患者术后护理常见问题，归纳并探讨二氧化碳点阵激光治疗痤疮后凹陷性瘢痕的术后药物使用，以求规范化与个体化。
01为什么采用湿性创面修复技术
在创面的修复技术中，包括干性疗法和湿性疗法。
干性疗法理想的创面用药应该具有镇痛、减少渗出、利于引流、抗菌谱广且不产生或少产生耐药菌株、保护创面、促进创面生长、无毒不良反应，创面愈合后无并发症（红斑、色素异常、瘢痕加重），但目前还没有一种药物或者敷料可以达到上述要求。
而湿性愈合通过封闭、滋润角质层和表皮形成水障，可以优化组织修复，缩短愈合时间，防止异常瘢痕形成，防止痂皮形成，对再生率也有显著影响。
图源：公众号优麦美学《干性or湿性愈合？色素增加性皮肤病爆破治疗后选哪个？》
02创面湿性愈合理论的原理
(1)调节创面氧张力，促进毛细血管的形成，加快肉芽组织形成。
(2)湿性愈合过程中，保留在伤口中的渗出物中含有组织蛋白溶解酶，促进坏死组织与成纤维蛋白的溶解，促进创面愈合。
(3)促进多种生长因子的释放。
(4)保持创面细胞和酶的活性。
(5)保持创面的微酸性环境，能直接抑制细菌生长，有利于白细胞繁殖及发挥功能，提高局部的免疫力从而降低感染的机会。
(6)适宜地利用创面渗液作用。保持创面恒温，有利于组织生长，无结痂形成，避免表皮细胞绕行痂皮下迁移而延长愈合时间。
03术后常见药膏在使用过程中的用法及细节
在激光术后促进创面修复过程中，使用较多、也较方便的是药膏的使用，主要包括以下几种，美宝，生长因子，外用抗生素，都有哪些细节需要掌握呢？
1美宝湿润烧伤膏（MEBO）
液态的MEBO具有良好的亲脂性，与创面组织发生水解、酶解、酸败、皂化、脂化和酯化等一系列的生化反应后就失去了亲脂性，与创面的渗出物、液化物混合后，向药膜层外移动并冲破药膜排出。
人体正常的体温对药物的温化以及保证持续不断的新的药物对无损伤的液化排除坏死组织、激活和诱导组织再生至关重要。同时可缓解术后灼痛感。
➤推荐用法：
在二氧化碳点阵激光术后，常采用“湿润暴露疗法”，即将厚度约1mm的药膏，用棉签涂抹在创面上，每次间隔4-6小时清理创面和更换新药一次，始终保持在一个生理湿润环境下，逐步清除创面坏死组织和实现创面皮肤组织的原位再生。
连续用药2-3周（激光治疗后2周是再生修复的关键时期），第1周换药间隔4小时，第2周换药间隔6小时，创面愈合后间隔7-8小时，使用7-10天。
➤细节提示：
涂抹创面时，以1mm为度，并非涂得越多越好。
“一注意，二及时，三不”原则：①注意不要使用任何的消毒剂、创面收敛剂、抗生素和生理盐水等“清洁”和“保护”措施。②及时清理创面的坏死组织和液化渗出物，定时清除创面上残余的药物和及时补充新的药物。③在换药过程中，尽量做到“不疼痛、不出血和不使创面干燥”。
图源：谭军主编《激光—皮肤再生修复瘢痕》
在术后恢复的过程中，个别面中部出油较多的患者会出现闷痘、脓疱现象，认为可能与药膏使用时清理残余药物不到位或药膏涂抹过厚有关。
所以，对于个别不能按要求用药者或个别患者并没有较长的休工期（介意于药膏的颜色及味道），不能做到按疗程、规范使用药膏时，笔者会结合术后反应，以及患者的实际需求，在第3-4天后加用生长因子（白天使用），并适当清洁皮肤，具体方法可参见下表。
注：该表中治疗设备为科医人二氧化碳点阵激光，术后反应受激光能量参数及肤质的影响，术后渗液、渗血明显者，建议按疗程使用美宝，反应较轻者酌情使用生长因子+油性药膏。
2生长因子(GF）
通过细胞及其所在的环境之间传递信号，调节细胞的增殖、迁移和分化等生物学过程，GFs在创面部位的局部应用对创面的治疗作用至关重要。
➤推荐用法：
以重组牛碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）为例，有凝胶制剂、喷雾剂、冻干制剂。
参照《重组牛碱性成纤维细胞生长因子在光电术后及皮肤屏障修复中应用的共识》：光电术后可即刻使用，初期炎症反应阶段3-7天内需足量，7-14d为损伤重塑期可以根据皮损情况减半或减少区域使用。
凝胶制剂可涂抹于皮损或创面，皮损修复中每日用量300 IU/cm²可以达到皮损修复较佳浓度；半侧面部每日使用剂量应为21000 IU；全面部急性损伤时，一次涂抹需要42000 IU。喷雾剂或冻干制剂，喷洒或湿敷皮损或创面，每日用量262.5 IU/cm²。
➤细节提示：
单一的生长因子传递信号可能是不够的，不同的GFs的联合作用比单一药物治疗更能有效改善损伤皮肤的修复过程。因此，只给创面使用一种生长因子进行创面护理是有缺陷的。前文中也提到，创面湿性愈合可以促进多种生长因子的释放，所以湿性愈合至关重要。
另外，凝胶类敷料一般仅能维持15分钟左右的存在，而后涂抹部位会有紧绷的感觉，并不能达到真正意义上的保湿效果。临床中创面术后可配合其他油性药膏使用（主要应用凡士林基质的封闭作用，如红霉素眼药膏等）。
3抗菌药物制剂
局部应用抗菌药物容易导致耐药菌株，抗菌药物的局部应用并不会使创面变为无菌，创面使用抗菌药物仅仅是减少细菌数量，把细菌总数控制在一定限度内。 常在生长因子涂抹后联合使用，起到油性药膏的封闭作用。 
04在合理使用药膏的同时，以下几个方面也是影响术后修复的重要因素：
（1）预防感染：术后避免用手触摸治疗区域，在愈合期，需提醒患者使用棉签涂抹药膏以防感染。
（2）洁面：面部治疗后5天内不宜用自来水洁面，使用生理盐水清洁时避免强行用力。痂皮严禁外力扣除，应自然脱落；亦避免长时间（两周以上）不敢洁面，形成“皮肤垢浊”。
（3）创面修复期间，避免剧烈运动（以出汗为度），避免汗蒸，以免造成血管扩张，干扰组织愈合的生理过程。
（4）防晒：治疗后3个月内必须避免强烈日晒，恢复期间（3-4周）尽量减少户外活动。创面愈合，一旦角质层修复完成后，可以接触阳光，但仍然避免阳光直射。