【蔡景龙疤痕诊疗】痤疮应该怎么治疗（1）

痤疮是皮肤科的常见病，90%以上的年轻人都有痤疮病史，为常见的慢性易复发的损容性皮肤病。要求我们医生不单要学会治疗痤疮，同时要学会如何兼顾美观，预防痤疮复发。充分利用手中的武器，根据病人的具体情况，做到痤疮的精准治疗。做到“治疗、美容、预防“”一体化。

定义：

痤疮是一种发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。各年龄段人群均可发病，以青少年好发。好发于皮脂溢出部位，表现为丘疹、粉刺、脓疱、结节、囊肿，严重者可留疤痕、及色素沉着，影响患者美观。

发病机制：

未完全阐明。为遗传背景下四大机制共同作用引起。

注意两点：

1. 皮脂腺分泌大量脂质是痤疮发生的前提条件 ---- “无油无痤疮”。
2. 炎症是贯穿痤疮发生中最重要的事件，贯穿痤疮的全过程 ---- 治疗过程中一定要注意炎症的控制。

临床表现：

按照2019年版中国痤疮治疗指南分为3度4级。（只看皮损性质，不看皮损多少。）

轻度 （1级）：仅有粉刺；

中度（2级）：有炎性丘疹;

中度（3级）：出现脓疱；

重度（4级）：有结节、囊肿。

治疗：

针对痤疮4大病因进行治疗：减少皮脂分泌、调节毛囊的异常角化、杀菌及消炎。部分患者调节激素水平。采取分级及个体化治疗。

1.一般治疗：

将健康教育、科学护肤、定期随访贯穿于痤疮治疗始终，以达到治疗、美观、预防于一体的防治目的。

① 健康教育：限制高糖和油腻饮食及奶制品摄入，规律作息、避免熬夜、保持良好的心情。辛辣食品根据个体差异，不一定都需要忌口。

② 科学护肤：使用清痘的洗面奶温水洗脸，但不能过度清洗，忌挤压和搔抓。根据情况选择保湿、修复、控油的护肤品。谨慎使用化妆品，避免化妆品性痤疮发生。

③ 定期随访：患者在治疗中需要定期复诊，根据治疗反应情况及时调整治疗及护肤方案，减少后遗症发生。

2.外用药治疗：
外用药物治疗是痤疮的基础治疗。

① 外用维甲酸：具有抗角化、溶解粉刺、抗炎、控制炎症后色素沉着、减少留疤的作用。如阿达帕林、他扎罗汀。是治疗痤疮最常用的药。轻度痤疮的单独一线用药、中度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选。需注意晚上用药，注意药物的刺激性。

②过氧化苯甲酰： 具有杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及轻度溶解粉刺作用，可作为炎性痤疮首选外用抗菌药物，可以单独使用，也可联合使用。

③抗生素 ：具有抗痤疮丙酸杆菌和抗炎作用的抗生素可用于痤疮的治疗。如夫西地酸、克林霉素等。用于炎性痤疮皮损，但由于外用抗生素易诱导耐药，不推荐单独或者长期使用，建议物联合应用。

④其他：壬二酸、氨苯砜、二硫化硒、硫磺和水杨酸等。

3.清痘治疗：预处理

可以快速清除粉刺和脓液，更快控制炎症控制皮损，减少留疤、爆痘的出现。

① 粉刺清除术：对于成熟的粉刺，尽量行有效的针清，针清尽量做到干净、彻底、无痛。尽量减少患者的疼痛。

② 火针：针对炎症性皮损，可以有利于炎性物质的排除，有杀菌、改善局部循环、加快局部组织代谢等作用。

③局部封闭治疗：

对比较重的囊肿型痤疮可予以局部引流、激素抗生素局部封闭等处理。为减少留疤，尽量少切开引流。

4.系统药物治疗

包括抗生素、维A酸、激素、中成药等。

①抗生素：

是中重度痤疮及对治疗抵抗的炎性痤疮的标准治疗，重症痤疮炎症较重时可先用抗生素治疗。推荐四环素类抗生素：米诺环素、多西环素。因其不仅有抗感染作用外，还有明显的抗炎作用（炎症是贯穿痤疮发生中最重要的事件，贯穿痤疮的全过程 ）。其次为红霉素类抗生素。部分专家建议使用米诺环素，其脂溶性高，在皮肤中浓度更高。建议小剂量口服，疗程不超过8周。

②维A酸：
是目前针对痤疮发病4个关键病理生理环节起作用的唯一的口服药物，同时还有预防瘢痕形成的作用，痤疮长期缓解甚至“治愈”痤疮的唯一药物，有明显的药物后效应。在痤疮治疗中地位越来越重要。适用于：结节囊肿型痤疮， 有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮；其它治疗方法效果不好的中、重度痤疮；伴严重皮脂溢出的痤疮。目前主张小剂量长疗程使用，可以明显降低药物不良反应，常用药物异维A酸。累积量最好达到60mg/kg以上，可明显减少复发。治疗时间4-6月。注意对育龄妇女的影响，停药后6个月避孕(对男性精子基本无影响）。注意监测患者肝功、血脂。19年中国痤疮治疗指南还提到维胺酯每次50mg，每日3次。从药物毒理作用来讲维A酸尽量不和四环素类抗生素联用。

③激素治疗

a. 糖皮质激素：痤疮的本质是炎症性疾病，糖皮质激素有控制炎症，减少瘢痕形成，可减少爆痘的发生。AAD指南建议口服糖皮质激素可作为重度炎症性痤疮的起始治疗。适用于：暴发性痤疮、聚合性痤疮及较重炎症反应的重度痤疮，疗程不超过4周。

b. 抗雄激素治疗：用于女性患者，男性一般不用。适用于：伴有高雄激素表现的痤疮，如皮损分布于面中部下1/3，可伴月经不规律、多毛等；女性青春期后痤疮； 经前期明显加重的痤疮；常规治疗反应较差，或停药后迅速复发的痤疮。常用药物：雌激素与孕激素：达英-35,每次月经来后第一天用，连用21天，2～3个月起效，疗程建议在6个月以上。螺内酯：推荐剂量每日60-200mg。疗程为3～6月。

④中成药

如珍珠暗疮片、一清胶囊、丹参酮等。很多中成药性味苦寒，兼活血化瘀之效，注意中病即止，疗程不要太久。

（未完，待续）